『自遊塾　出前講座』　報告フォーム

この度、自遊塾出前講座のご依頼をいただき、有難うございます。お手数をおかけしますが、下記の内容を入力いただき、ご回答ください。いただいたご意見を、今後の運営の参考にしたいと考えております。よろしくお願いいたします。

富山県民生涯学習カレッジ本部

〒930-0096 富山市舟橋北町7-1（県教育文化会館）
電話番号：076-441-8401 FAX番号：076-441-6157

１．講座名必須	リストから選択してください。
２．県民教授名必須	リストから選択してください。
３．依頼団体・グループ名必須
４．報告者氏名必須	姓と名の間にスペースを入力してください。
５．報告者電話番号必須	半角数字で指定してください。ハイフン不要。（例：09012345678）
６．講座開催日時必須	年月日年は西暦で指定してください。
７．開催場所必須
８．受講者数必須	半角数字で指定してください。
９．県民教授との事前の打合せについて必須	リストから選択してください。
10．講座の内容について必須	リストから選択してください。
改善が必要であると回答された方は、具体的にご記入ください。	10．で「改善が必要である」と回答された方のみご回答ください。
11．県民カレッジ自遊塾（年間講座）の案内について必須	リストから選択してください。
12．今年度中に他の出前講座の開催を希望されますか。必須	リストから選択してください。
13．来年度も出前講座の開催を希望されますか。必須	リストから選択してください。
14．ご要望やお気づきの点などございましたらご記入ください。