富山県民生涯学習カレッジ本部

”開催講座優先”『自遊塾出前講座』依頼フォーム

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本フォームは、開催を希望される講座を優先して『自遊塾 出前講座』を依頼される方の専用フォームです。

※開催を希望される日時を優先して依頼される方は、”開催日時優先”依頼フォーム(別フォーム)よりご依頼ください。

 

【依頼に際する確認事項、注意事項】

・自遊塾出前講座のご案内の内容をご確認のうえ、以下のフォームをご入力ください。

・県民教授との日程調整等のため、希望はなるべく第3希望までご入力ください。

・県民教授の都合により、ご依頼いただいた日時にお伺いできないこともありますので、予めご承知おきください。

お問い合わせ先

富山県民生涯学習カレッジ本部

〒930-0096 富山市舟橋北町7-1(県教育文化会館)
電話番号:076-441-8401  FAX番号:076-441-6157
依頼団体・グループ名 必須
依頼主氏名 必須
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依頼主郵便番号 必須
半角数字で指定してください。
ハイフン不要。(例:9300096)
依頼主住所 必須
依頼主電話番号 必須
半角数字で指定してください。
ハイフン不要。(例:09012345678)
開催場所 必須
受講予定者数 必須
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講座名 必須
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県民教授名 必須
リストから選択してください。
第1希望_開催日 必須
年は西暦で指定してください。
第1希望_開催時間 必須
(例:9時から10時)
第2希望_開催日
年は西暦で指定してください。
第2希望_開催時間
(例:10時から11時)
第3希望_開催日
年は西暦で指定してください。
第3希望_開催時間
(例:13時から14時)